Author: Domenico Sacchetta

DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

	Al Sig. Sindaco
del Comune di MONTEPULCIANO 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a _______________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di MONTEPULCIANO in via ________________________________________________________________________ n. ________ 
telefono n. ________________________________________________________________ essendo effett___ da: 
[_] 	gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
[_]	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del 25 settembre 2022 presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ del Comune di _____________________________________________________________________________.
Allo scopo allego:
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;
[_]	copia fotostatica del documento di identità;
[_]	certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante la l’infermità fisica o la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali^(2). 

Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma

(1) 	La domanda va presentata, tra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) 	Il certificato non deve essere in data  anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.